窦房传导阻滞_Dou Fang Chuan Dao Zu Zhi
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05-24
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概述

窦房传导阻滞简称窦房阻滞,系因窦房结周围组织病变,使窦房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传出,导致心房心室停搏。窦房传导阻滞可暂时出现,也可持续存在或反复发作。窦房阻滞患者常无症状,也可有轻度心悸、乏力感以及“漏跳”,心脏听诊可发现心律不齐、心动过缓、“漏跳”(长间歇)。


病因

1.大多见于器质性心脏病患者,冠心病是最常见的病因,约占40%,因心肌缺血导致窦房结周围器质性损害。其中,急性下后壁心肌梗死时窦房阻滞发生率为3.5%,比窦性心动过缓要少得多,其发病原因可以是继发于迷走神经张力增高,但窦房结缺血或梗死亦常见。此外,也见于高血压性心脏损害、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病、慢性炎症或缺血所致的窦房结及其周围组织病变等。

2.高钾血症、高碳酸血症、白喉、流感等。  

3.窦房结周围区域的退行性硬化、纤维化、脂肪化或淀粉样变。  

4.药物中毒以及大剂量使用普罗帕酮亦可引起,但多为暂时性的,如洋地黄、奎尼丁、维拉帕米、丙吡胺、胺碘酮、β受体阻滞药等。  

5.迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏的健康人,可用阿托品试验证实。  

6.少数原因不明,个别可为家族性。  

7.少见于静脉推注硫酸镁所致(注射速度过快所致)、低钾血症<2.6mmol/L时也可发生。

8.少数可同时发生房室传导阻滞,呈进行性加重,称双结综合征。 


临床表现

窦房传导阻滞可暂时出现,也可持续存在或反复发作。窦房阻滞患者常无症状,也可有轻度心悸、乏力感以及“漏跳”,心脏听诊可发现心律不齐、心动过缓、“漏跳”(长间歇)。如果反复发作或长时间的阻滞,可发生连续心搏漏跳,而且无逸搏(心脏高位起搏点延迟或停止发放冲动时,低位起搏点代之发放冲动而激动心脏的现象)出现,则可出现头晕、晕厥、昏迷、阿-斯综合征等。另外,尚有原发病的临床表现。 


检查

行心电图检查。


诊断

主要依靠心电图来诊断。窦房传导阻滞可根据心电图特点分为一度、二度、高度及三度窦房传导阻滞。 

一度窦房阻滞表现为窦房传导时间的延长,在体表心电图上难以诊断;二度窦房传导阻滞可根据病史、症状和心电图表现来确诊;三度窦房阻滞表现为窦性P波消失,与窦性停搏鉴别困难。


鉴别诊断

1.二度Ⅰ型窦房传导阻滞与窦性心律不齐鉴别  

由于变异型文氏型窦房传导阻滞的PP间期长短不一,有时难与窦性心律不齐相鉴别。根据以下几点可作鉴别。

(1)必须是用文氏周期所计算出的窦性激动周期  用该周期对心电图各导联出现的类似文氏周期的PP间期所画出的梯形图结果大致符合诊断者,方能诊断此型窦房传导阻滞。  

(2)文氏周期  周而复始。  

(3)窦性心律不齐时PP间期与呼吸有关  呈逐渐缩短又逐渐延长的特点。而此型传导阻滞时PP间期变化有一定规律,呈逐渐缩短,最后出现一次接近2倍短PP间期的长间期。  

2.二度Ⅱ型窦房传导阻滞与3:2二度Ⅰ型窦房传导阻滞的鉴别  

均可呈短的PP间期与长的PP间期交替出现,但二度Ⅰ型3:2窦房传导阻滞的长PP间期小于短的PP间期的2倍;而3:2的二度Ⅱ型窦房传导阻滞时长的PP间期是短的PP间期2倍整倍数。  

3.二度Ⅱ型窦房传导阻滞与窦性期前收缩二联律的鉴别  

窦性期前收缩二联律时长PP间期不是短PP间期的2倍。而3:2的窦房阻滞二度Ⅱ型长间歇的PP间期恰为窦性PP间期的2倍。  

4.二度Ⅲ型窦房传导阻滞与窦性心律不齐的鉴别  

不同点为二度Ⅲ型窦房传导阻滞的PP间期突然缩短、突然延长,与呼吸周期无关。而窦性心律不齐时PP间期为逐渐缩短,逐渐延长,与呼吸周期有关,吸气时短,呼气时长。  

5.高度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别  

窦性停搏一般无明显规律,长短PP间期不存在整倍数关系,并且在一份心电图中很少见停搏间期相等的窦性停搏。而在高度窦房传导阻滞时,不论阻滞的程度如何,长的PP间期总是短的PP间期的整倍数。并且,其长度相等的长PP间期可反复出现。而窦性停搏时往往低位节律点也被抑制,一般情况下不易出现逸搏。但在高度窦房传导阻滞时,心脏停搏过久,常易出现房室交界性逸搏及逸搏心律或室性逸搏、室性逸搏心律。  

6.三度窦房传导阻滞与持久的窦性停搏的鉴别  

三度窦房传导阻滞有时有房性逸搏心律或逸搏;窦性停搏多无房性逸搏或逸搏心律,是由于抑制窦房结的自律性的病理因素,同时抑制了心房异位起搏点。但是有房性逸搏心律者也不一定就是窦房传导阻滞。窦房传导阻滞者也不一定出现房性逸搏心律,此时鉴别是很困难的。在动态心电图或心电监护中,如果在长时间不见P波之前曾出现过短暂的或较久的窦性停搏,则可诊断为窦性停搏;如曾出现过一、二度窦房传导阻滞,则可诊断为三度窦房传导阻滞。

7.三度窦房传导阻滞与窦室传导的鉴别  

有以下几点:  

(1)窦房阻滞可有房性逸搏心律,后者则无。  

(2)窦房阻滞多以房室交界性心律为基本心律,故QRS波群多为室上性,而后者多宽大畸形。

(3)后者常伴有高钾血症所致的高尖T波,而前者则无。  

(4)如有血钾增高,或临床上可查知导致高血钾的疾病存在时,则常形成弥漫性完全性房内阻滞引起窦室传导,而对窦房结的影响较少。


并发症

如窦房传导阻滞反复发作或持续时间较长时,可出现晕厥、低血压、阿-斯综合征等并发症。


治疗

1.治疗窦房传导阻滞时,主要治疗原发病。  

2.对暂时出现又无症状者可进行密切观察,不需要特殊治疗,患者多可恢复正常。  

3.对频发、反复、持续发作或症状明显者,可口服或静脉注射、皮下注射阿托品。另外,可口服麻黄碱或异丙肾上腺素(喘息定)。  

4.严重病例可将异丙肾上腺素加于5%葡萄糖中缓慢静脉滴注。  

5.对发生晕厥、阿-斯综合征并且药物治疗无效者应及时植入人工心脏起搏器。  


预后

窦房阻滞如为偶发者,多系功能性迷走神经张力增高等所致,而频发或发作时间持久者多为器质性所致。若心室率大于50次/分、持续时间短、无晕厥、无阿-斯综合征发作者,一般预后好。如为老年人或晚期心脏病患者发生频发或持久的窦房传导阻滞,如无逸搏心律,则可发生阿-斯综合征,其预后差。


预防

1.积极治疗原发病、及时控制和消除诱因是预防本病发生的关键。  

2.合理使用洋地黄制剂、奎尼丁等抗心律失常药物。  

3.起居有常、饮食适当、保持心情舒畅、适当体育锻炼。


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